Dengan hormat, :
Saya yang bertanda tangan di bawa ini. 
Nama : ADE ROHMAH
Alamat. : kp cigadog rt/rw. 
09/03.des, pasanggrahan. kec.Tegalwaru.Kab.purwakarta
No tlpon/hp. : 083126360345

Tolong segera Di usut, Di Desa pasanggraan. Kecamatan tegalwaru, kabupaten purwakarta, Kp cigadog, saya mau melaporkan pendamping PKH yang telah mencabut kartu PKH saya, atas nama ade romah, sedangkan di keluarga saya orang tidak mampu dan anak saya banyak yang masih sekolah, Saya di keluarkan oleh pendamping PkH KATANYA TIDAK LAYAk DI KASIH sedangkan PKH itu buat anak sekolah dll, dan kata saya,saya akan laporkan ke pusat, kata si pendamping PKH malah menantang, dan disini banyak kejanggalan2, seperti pengambilan uang, ATM sama PIN nya harus di kasihkan ke pendamping PKH dan pemiliknya gak boleh tau,dan setiap pengambilan minta uang tips, dan saya sudah mengajukan ke desa tpi tidak ada tanggapanya.

Demikian surat pengaduan ini, saya ajukan,besar harapan saya untuk di proses dan tindak lanjuti oleh bapak/ibu kementrian sosial, atas perhatianya saya ucapkan banyak terima kasih.