Kepada
1. Yth. Kementerian sosial ri
2. Yth kementeriaan kesehatan ri
3. Yth. Bpjs kesehatan ri
Perihal : kepesertaan pbi jkn kis bpjs kesehatan dalam satu kartu keluarga (kk)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tidak terdaftarnya semua anggota keluarga dalam satu kartu keluarga (terdaftar sebagaian) dalam peserta perima bantuan iuran (pbi) jkn kis bpjs kesehatan menggunakan pembiayaan dengan pbn, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sbb. :
1. Bahwa kartu keluarga dengan nomor : 3528082504067972, kepala keluarga : sabuka, alamat desa trasak rt/rw :006/003 kecamatan larangan, kabupaten pamekasan, provinsi jawa timur berangotakan 3 (tiga) keluarga (1 suami, 1 istri dan 1 ibu)
2. Bahwa bapak sabuka merupakan kepala keluarga dengan 1 istri dan 1 ibu dengan kondisi ekonomi masuk dalam kategori "tidak mampu".
3. Bahwa dalam kartu keluarga hanya 2 (dua) orang anggota keluarga yang telah terdaftar sebagai peserta penerima bantuan iuran (pbi) jkn kis bpjs kesehatan dengan pembiayaan iuran menggunakan apbn yaitu :
A. Nama : hatimah (istri), nik : 3528087112650004, nomor kartu jkn kis bpjs kesehatan : 0002156403115
B. Nama : marwati (ibu), nik : 3528087112370001, nomor kartu jkn kis bpjs kesehatan : 0002156403148
4. Bahwa anggota keluarga yang belum mendapatkan kartu jkn kis bpjs kesehatan sebagai peserta pbi dengan pembiayaan iuran menggunakan apbn, yaitu :
A. Nama : sabuka (suami/kepala rumah tangga/tidak berpenghasila), nik : 3528080507580001.

Berdasarkan uraian tersebut diatas, mohon agar seluruh anggota keluarga tersebut diatas dimasukkan kedalam keluarga miskin dan/atau tidak mampu yang berhak meneriama bantuan iuran jkn kis bpjs kesehatan. Dan mohon agar bpjs kesehatan segera menerbitkan kartu jkn kis bpjs kesehatan untuk seluruh anggota keluarga tersebut.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Salam, sehat hak rayat.