Dengan ini saya menyatakan bahwa satu tahun yang lalu mengalami kecelakaan dikontrakan yang menyebabakan kehilangan ingatan dan penglihatan selama dirawat di Rumah sakit Pusat Otak Nasional (PON) Jakarta kurang lebih 2 minggu.
 Oleh perusahaan,saya dinyatakan tidak mampu lagi bekerja sejak saat itu saya tidak lagi punya pekerjaan,saat ini untuk menghidupi keluarga hanya dengan membuka warung kecil-kecilan.
 Saat ini saya menggunakan KWH meter listrik Non Subsidi dengan daya 900 watt.Maka dari itu,saya mengajukan permohonan Subsidi listrik dengan daya 900 watt.karena saya tidak mampu membayarnya.